医保个人账户能给家人用了！ 职工医保迎来3大变化

          2021年4月7日 国务院常务会议确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施

          ▶ 逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，逐步提高保障水平。

          ▶ 改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

          ▶ 拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

          4月7日召开的国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。具体来看，职工医保主要有三个方面的变化。

          变化1

          明确做小个人账户

          此次国常会明确，改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

          去年8月，国家医保局发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》中，多项改革措施与此次国常会提及的内容基本相同。

          现行的职工医保缴费模式被称为“统账结合”。按规定，职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹。总体上看，个人缴费比例一般为工资收入的2%，企业缴费比例为6%。

          社会保险的存在，本身是为了在全社会范围内分摊风险，起到“共济”作用。中国在建立职工医保制度时，融合了多国的保障模式。理论上，个人账户用于支付本人的医疗费用，被认为可以提高参保人缴费积极性；而统筹基金用于支付全体参保人的医疗费用，被认为可以提高整体保障能力。

          实际运行情况并不理想。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，而门诊则是长期的保障短板。由于只能用于支付本人的医疗费用，大量个人账户资金长期沉积，既无法分摊风险，也存在贬值风险。2019年，职工医保个人账户累计结存已达8426亿元。

          “总体看起来是很心疼的，” 上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林此前在接受记者采访时表示，现行模式下，企业负担很重，缴纳的大量保费又沉积在个人账户中无法满足老百姓的报销需求，资金应用效率极低。

          长期以来，学界对改革个人账户早已有共识，仅就采用何种改革模式有所讨论。但征求意见稿发布后，引起社会广泛关注和讨论。此次国常会再次就个人账户改革定调，明确做小个人账户。

          变化2

          慢病纳入门诊报销

          前述征求意见稿发布时，面对社会争议曾解释，“缩水”个人账户意在支撑、提高门诊报销待遇。

          此次国常会再次明确，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

          金春林表示，这一改革符合患者就诊需求，也可缓解个人账户沉积过多问题。此前已有地方将“两病（高血压、糖尿病）”等纳入门诊报销，被视为“打补丁”式探索。《意见》发布后，这一举措将在全国推开。

          为何报销比例和报销病种范围要逐步提高？金春林告诉记者，现行职工医保筹资标准不足以覆盖门诊全部的医疗费用，为保障制度可持续性，报销水平应与筹资水平相对应，相关数据有待进一步测算。

          变化3

          允许家庭成员共济

          值得关注的是，国常会明确，拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

          南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来此前曾撰文评价本轮改革，他表示，门诊共济保障能够较好地化解个人账户资金沉积过多、浪费严重、互济不足和保障水平不公平等问题，但同时也存在管理难度大、运行成本高、道德风险程度高、基金运营风险高等“一大三高”问题。

          他表示，因此，在门诊共济保障机制建立和推进过程中要做好相关制度建设和配套工作，重点统筹推进基层医药卫体制综合改革，包括：

          第一，基层医疗机构薪酬制度改革，切实保证优秀医务人员“下得去，留得住，干得好”，确保参保人在基层门诊“看得了病，看得好病”，充分调动和发挥基层医疗卫生机构健康“守门人”作用；

          第二，加快推进分级诊疗制度建设，加大基层门诊就诊医保支付倾斜力度，规范参保职工门诊就诊行为、引导形成良好的就诊习惯；

          第三，加强基层门诊医疗机构药品供应保障，确保药品供应充足、品种齐全、质量可靠、价格合理，参保职工门诊就诊用药需求数量和质量均能得到有效保障。

          此次国常会还提出，各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。会议同时要求，要同步完善城乡居民基本医保的门诊统筹并逐步提高保障水平。综合新华社、南方都市报